خانه ι دانشگاه ι ورود اعضاء  English

 

COPD

COPD ممكن است شامل بيماري هايي باشد كه علت آنها انسداد راه هوايي ( نظير آمفيزم ، برونشيت مزمن )است يا تركيبي از هر دو بيماري باشد . بيماري مزمن انسدادي ريه  بيماري است كه در آن جريان هوا محدود مي شود و اين محدوديت جريان هوا ، با پاسخ هاي التهابي غير طبيعي ريه در مقابل گازها و ذرات مضر همراه است. به دنبال التهاب مزمن و تلاش بدن به منظور رفع آن ، مجاري تنفسي تنگ شده و تغيير پيدا مي كند. ممكن است بافت ريه و عروق آن نيز دچار تغييراتي شود . اين  بيماري معمولا به طور كامل برگشت پذير نيست و در فصل زمستان كه عفونت هاي ويروسي و باكتريايي شيوع بيشتري دارند ، شدت        مي يابد .

COPDيك بيماري ريوي است كه در آن ريه ها آسيب ديده و باعث تنفس سخت مي شود . در اين بيماري راه هاي هوايي ( راه هايي كه هوا را به داخل و خارج حمل مي كنند ) به صورت نسبي گرفته شده اند و باعث مي شوند كه گرفتن و خارج كردن هوا مشكل شود . در اين بيماري سلول ها در راه هوايي بيشتر از حالت معمول موكوس ( خلط ) مي سازند كه به گرفته شدن راه هاي هوايي مي انجامد .

برونشيت مزمن

يك بيماري در راه هاي هوايي است و مشخصه آن سرفه همراه با خلطي است كه حداقل به مدت 3 ماه در يك سال و 2 سال پشت سر هم اتفاق مي افتد .در بسياري از موارد ، سيگار يا ساير عوامل آلوده كننده محيطي هوا باعث توليد ترشحات زياد موكوس و التهاب  مي شود . به دليل اين تحريك مداوم عملكرد مژك هاي تنفسي مختل شده و بافت مخاط بيشتري توليد مي شود درنتيجه ديواره هاي نايژه ضخيم شده و مجاري نايژه باريك مي شود و ترشحات تجمع يافته راه هوايي را مسدود مي كند . اين بيماران مستعد ابتلا به عفونت هاي تنفسي هستند .

آمفيزم

در نتيجه تخريب ديواره  كيسه هاي هوايي و اتساع بيش از حد آنها ايجاد مي شود . منظور از آمفيزم تجمع بيش از حد هوا در قسمت هاي انتهايي نايژه ها و كيسه هاي هوايي است . به طوري كه ديواره كيسه هوايي تخريب شده و فضاهاي آنها يكي مي شود. اين بيماري باعث اختلال در تبادل اكسيژن و دي اكسيدكربن مي شود.

عوامل خطرساز

اين عوامل ،  محيطي و يا ژنتيكي مي باشند. سيگار ، پيپ ، انواع دخانيات ، استنشاق دود در محيط ، تماس طولاني و مداوم با گرد و غبار  و مواد شيميايي در محيط كار و آلودگي هوا در محيط منزل و خارج از محيط منزل عوامل محيطي خطرزا مي باشند و كمبود نوعي آنزيم ( آلفا 1 آنتي تريپسين ) در بدن متداول ترين عامل ژنتيكي ايجاد كننده بيماري است .

علايم باليني

سرفه مزمن ، توليد خلط و تنگي نفس كوششي كه اغلب به مرور زمان بدتر مي شوند . كاهش وزن  و در بيماران مبتلا به آمفيزم پيدايش قفسه سينه بشكه اي از ديگر علايم مي باشند.

توجه : COPD از نظر شدت  و نشانه ها به 4 مرحله تقسيم مي شود :

مرحله اول ( خفيف ) بيمار با يا بدون نشانه سرفه و ترشحات خلطي است .

مرحله دوم ( متوسط ) كوتاهي تنفس با فعاليت به وجود مي آيد .

مرحله سوم ( شديد ) نشانه ها شامل افزايش كوتاهي تنفس ، كاهش توان حركتي و تشديد مكرر علايم  است.

مرحله چهارم ( يا بسيار شديد ) كه علايم / نشانه هاي نارسايي تنفسي مزمن نيز وجود دارد .

بررسي هاي تشخيصي

گرفتن تاريخچه خصوصا در مورد  مصرف دخانيات

بررسي عملكرد ريوي( اسپيرومتري :يك تست راحت و بدون درد كه نشان مي دهد ريه ها چگونه كار مي كنند )

اندازه گيري گاز خون شرياني

عكس ريه در صورت وجود يك بيماري زمينه اي مشخص

اندازه گيري آلفا1 آنتي تريپسين

درمان

1. كاهش عوامل خطركه در راس آن ترك سيگار مي باشد.

2. دارو درماني

داروها

1لف ) گشادكننده هاي مجاري هوايي : اين داروها كليد كنترل نشانه هاي COPD باثبات مي باشند. اين داروها با شل كردن عضلات اطراف راه هاي هوايي به باز شدن سريع راه هوايي كمك مي كنند و باعث تنفس آسان تر مي شوند .  شامل  سالبوتامول ، آلبوترول ، ايزوپرل ، سالمترول ( سرونت ) ، ايپراتروپيوم برومايد ( آتروونت ) ، كامبي ونت ( سالبوتامول / ايپراتروپيوم )  كه همه اين داروها داراي فرم استنشاقي مي باشند. آمينوفيلين  و تئوفيلين كه به صورت خوراكي موجود مي باشند و فرم استنشاقي ندارند.

توجه : اين داروها جهت كاهش نشانه ها يا در صورت نياز مصرف مي شوند يا به صورت روزانه مورد استفاده قرارمي گيرند. لازم به ذكر است درمان استنشاقي  در درمان COPDارجح تر است .(جهت آگاهي از نحوه استفاده از اسپري هاي استنشاقي از پمفلت مربوطه استفاده شود.)

ب ) كورتيكواستروئيدها ( كورتون ها ) : كه به شكل استنشاقي يا سيستميك  جهت بهبود نشانه ها استفاده مي شوند ولي نمي توانند روند افت عملكردهاي ريوي را كند كنند و درمان طولاني مدت با كورتون هاي خوراكي توصيه نمي شود.نمونه اين داروها كه به صورت تركيبي با گشاد كننده هاي مجاري هوايي موجود است  ، سرتايد ( سالمترول / فلوتيكازون ) مي باشد . اين داروها التهاب مجاري هوايي را كاهش مي دهند .

ج ) ساير داروها : آلفا1- آنتي تريپسين ، آنتي بيوتيك ها ، رقيق كننده هاي خلط و انواع داروهاي ضدسرفه 

3. اكسيژن درماني

4. درمان جراحي : از جمله پيوند ريه

5. توانبخشي ريه-  توان بخشي ريه براي مراحل 2 تا 4 مناسب است . حداقل طول مدت يك برنامه موثر 6 هفته مي باشد . هرچه برنامه طولاني تر باشد ، نتايج آن موثرتر خواهند بود .

* درمان در شرايطي كه بيمار بدحال است :

علت اوليه تشديد COPD عفونت هاي تنفسي و آلودگي هوا مي باشد كه بسته به علايم ، كورتيكواستروئيدها ، داروهاي آنتي بيوتيك ، اكسيژن درماني و مداخلات ويژه تنفسي به كار گرفته مي شود . در مورد بيماراني كه به بخش اورژانس وارد مي شوند ، پس از اكسيژن درماني برونكوديلاتور كوتاه اثر استنشاقي ( نظير سالبوتامول ) به منظور ارزيابي پاسخ درماني استفاده مي شود .

عوارض

نارسايي تنفس ( كه در نارسايي حاد تنفسي ممكن است به استفاده از دستگاه كمك تنفسي ونتيلاتور -  نياز باشد ) ، افزايش فشار خون شريان ريوي ، عفونت ريه ( پنوموني ) ، پنوموتوراكس ( كلاپس كامل يا نسبي ريه ناشي از وجود هوا در فضاي جنب ) ، آتلكتازي ( روي هم خوابيدن يا بسته شدن كيسه هاي هوايي در ريه )

مراقبت پس از ترخيص

- چون اين بيماران مستعد ابتلا به عفونت هاي تنفسي هستند ، لازم است علايم عفونت مانند تب يا تغيير مشخصات رنگ ، ويژگي ، قوام يا ميزان خلط سريعا گزارش شود . .براي پيشگيري از عفونت واكسيناسيون عليه آنفلوانزا و نيز واكسن پنوموني ( پنوموواكس )  توصيه مي شود . عدم خروج از منزل هنگام آلودگي هوا و قرار نگرفتن در محيط هاي مختلف با درجه حرارت و رطوبت زياد  نيز توصيه مي شود. از شركت در اجتماعات شلوغ اجتناب شود . از تماس با افراد با سابقه عفونت هاي تنفسي مكر ر نيز خودداري شود.

- اگر بيمار به صورت ناگهاني دچار كوتاهي تنفس شود بايد فورا اطلاع داده شود.

 - بيماران مبتلا به COPD بايد با سبك زندگي همراه با فعاليت متوسط و كاهش تغييرات درجه حرارت و رطوبت محيط سازگار شوند . تا حد ممكن بيمار بايد از هيجانات و موقعيت هاي تنش زا كه مي تواند دوره هاي سرفه بيمار را افزليش دهند  بپرهيزد .

 - اجتناب از قرارگيري در معرض سرما و گرماي زياد ، توصيه مي شود .

- ارتفاع زياد و همچنين  آلودگي هاي هوا مانند بخارها ، دود ، گرد و غبار ، پودر تالك ، ضايعات پنبه و اسپري آئروسل  و نيز عطرها وضعيت بيمار را بدتر مي كند .

-      غير طبيعي بودن تنفس مي تواند اضطراب ، افسردگي و تغييرات رفتاري ايجاد كند . فعاليت ، روش هاي تن آرامي - تكنيك هاي ريلكس كردن - و برنامه هاي توان بخشي باعث ارتقاء وضعيت ذهني و اعتماد به نفس و افزايش تحمل بيمار مي شود .

- به منظور پاكسازي راه هوايي سرفه مستقيم يا كنترل شده موثر است . سرفه مستقيم شامل دم آهسته و عميق ، سپس نگه داشتن تنفس براي چند ثانيه و انجام دو يا سه سرفه است . فيزيوتراپي قفسه سينه همراه با تخليه وضعيتي و افزايش دريافت مايعات مي تواند براي برخي از مبتلايان به COPDاستفاده شود .

 تخليه وضعيتي ترشحات

- براي خروج ترشحات برونش از نيروي جاذبه استفاده شود و سپس با سرفه ترشحات خارج شوند.

- توصيه مي شود كه قبل از تخليه وضعيتي از داروهاي  استنشاقي گشادكننده برونش يا رقيق كننده خلط استفاده شود.

- تمرينات تخليه وضعيتي ، به طور مستقيم روي هر قسمت از ريه ها انجام شود . جهت خروج ترشحات لوب تحتاني و مياني برونش ، سر بيمار به مدت 20 10 دقيقه پايين تر قرار گيرد . جهت تخليه ترشحات لوب فوقاني برونش سر بيمار بالاتر قرار داده شود .

- تخليه وضعيتي روزانه 4 2 بار و قبل از غذا ( جهت پيشگيري از تهوع ، استفراغ و آسپيراسيون ) و در زمان خواب انجام شود .

نكات قابل توصيه در مورد اكسيژن درماني

- اكسيژن درماني را مي توان در طولاني مدت و يا به صورت مداوم ، در حين ورزش ،يا جهت جلوگيري از تنگي نفس براي اين بيماران تجويز نمود .اكسيژن درماني طولاني مدت بيش از 15 ساعت در روز به بهبود زندگي اين گونه بيماران كمك مي كند . توصيه مي شود يماران حتي در طي ساعات خواب نيزاكسيژن درماني شوند و به صورت 24 ساعته بايد اكسيژن بگيرند . اين بيماران معمولا به ميزان كم جريان اكسيژن حدود 2-1 ليتر در دقيقه نياز دارند . .بررسي دوره اي گازهاي خون شرياني و پالس اكسي متري به ارزشيابي كفايت اكسيژناسيون كمك مي كند.

- اكسيژن درماني متناوب در مورد بيماراني توصيه مي شود كه طي فعاليت يا فقط زمان خواب دچار كمبود اكسيژن مي شوند.

- كشيدن سيگار با اكسيژن درماني يا نزديك اكسيژن بسيار خطرناك است .

- اكسيژن اعتيادآور نيست .

- اكسيژن هايي كه در منزل استفاده مي شوند ، به شكل گاز فشرده ، مايع ، يا سيستم هاي تغليظ كننده هستند . سيستم هاي قابل حمل اكسيژن به بيمار فرصت ورزش ، كار و مسافرت مي دهند .

فعاليت

- اين بيماران تحمل فعاليت را به خصوص در طول روز و به ويژه صبح ها  كه از خواب برمي خيزند از دست مي دهند. توصيه مي شود تنفس ديافراگمي با فعاليت هايي از جمله راه رفتن ، استحمام ، خم شدن به جلو ، بالارفتن از پله ها هماهنگ شود .تشويق بيمار به استحمام ، لباس پوشيدن به تنهايي ، راه رفتن ونوشيدن مايعات  نيز به بهبود وضعيت فعاليت بيمار كمك مي كند .

- بيمار بايد استحمام ، لباس پوشيدن و پياده روي كوتاه را شروع كرده و جهت اجتناب از خستگي و تنگي نفس استراحت نمايد و مايعات كافي بنوشد.

- توصيه مي شود كه فعاليت هاي روزانه براساس ميزان تحمل فعاليت تنظيم شود و از انجام فعاليت هاي سنگين اجتناب شود . به طور متناوب بين فعاليت ها استراحت داده شود .

-  جهت تقويت عضلات اندام هاي فوقاني و تحتاني پس از مشورت با فيزيوتراپ يا كاردرمان از ورزش هاي خاص استفاده شود.

-  قدم زدن براي بهبود سطح فعاليت ها توصيه مي شود .

تغذيه

 بررسي وضعيت تغذيه اي و مشاوره تغذيه از نظر مراحل توان بخشي در مورد بيماران داراي COPDحائز اهميت است.كاهش شديد وزن مشكل بزرگي مي باشد. ولي اضافه وزن نيز مي تواند مشكل آفرين باشد.مصرف غذاهاي غني از پروتئين و پركالري به مقدار كم و به دفعات مكرر از جمله : لبنيات وسوپ هاي حاوي خامه هاي مخصوص توصيه

 مي شود . ازمصرف غذاهاي پرحجم و نفاخ  خودداري شود . مصرف ميوه و سبزيجات و نيز مايعات فراوان ( در صورت

نداشتن محدوديت مصرف )  توصيه مي شود .

 

تمرينات تنفسي

تنفس در بيماران مبتلا به COPD سطحي ، سريع  ، كوتاه و بي كفايت است . تمرينات تنفسي شامل تنفس ديافراگمي

( تعداد تنفس را كم مي كند و به خروج هوا در حين بازدم كمك مي كند )  و تنفس لب غنچه اي ( بازدم را آهسته

 مي كند ) مي تواند در اين زمينه كمك كننده باشد .

* نحوه انجام تنفس ديافراگمي

- يك دست را روي شكم قرار مي دهيم ( درست زير دنده ها ) و دست ديگر را روي قسمت مياني سينه به طوري كه ديافراگم در تنفس شركت كند .

- تنفس آهسته و عميق از بيني در حالي كه دست ها روي شكم فشار داده مي شود تا جاي امكان.

- تنفس را در حالي كه لب ها فشرده است و عضلات شكم سفت مي شود بايد از دهان خارج نمود .

- عضلات شكم بايد با دست فشرده شود تا تنفس كاملا خارج شود.

- تكرار هر 1 دقيقه ، با استراحت بين آن حدود 2 دقيقه .

- به تدريج در طي 5 دقيقه تعداد آن افزايش مي يابد .

چند بار در روز ( قبل از غذا و زمان خواب )

* تنفس با لب هاي فشرده

- دم از بيني آهسته با 3 شماره -  زمان مورد نياز آن مثل گفتن " گل را ببوئيد " .

-بازدم آهسته در حالي كه لب ها به حالت فشرده ( غنچه ) است و عضلات شكم فشرده مي باشد .

-شمارش آهسته تا عدد 7 براي بازدم طولاني طول زمان آن مثل گفتن " شمع را فوت كنيد" .

مادامي كه روي صندلي نشسته ايد :

- دست ها را روي شكم خم كنيد .

- از بيني عمل دم را با 3 شماره به صورت آهسته انجام دهيد .

- به طرف جلو خم شده و آهسته در حالت لب غنچه اي عمل بازدم را انجام دهيد ، در حالي كه تا عدد 7 مي شماريد .

مادامي كه راه مي رويد :

- دم را با دو قدم انجام دهيد .

- بازدم را در حالت لب غنچه اي با 4 تا 5 قدم انجام دهيد .

منابع :

1.     اسملتزر.سوزان سي- بير.برنداجي- هينكل.جانيس ال- چيوير. كري اچ.پرستاري داخلي و جراحي برونر و سودارث جلد 5 تنفس،چاپ اول،تهران،نشر جامعه نگر- سالمي ، 1389

2.        غفاري ، فاطمه- فتوكيان ، زهرا.آموزش به بيمار و خانواده .چاپ دوم ، تهران، نشر حكيم هيدجي- 1389

پيوندها